Les « enfermements » Neuro-Vasculaires

J’ai récemment eu la surprise de constater que l’idée selon laquelle les nerfs pouvaient être victimes de pathologies d’enfermement était pour certaines et certains confrères une sinistre supercherie. J’en suis d’autant plus désolé que ce genre de description est largement décrite dans la littérature depuis de nombreuses années.

Wall et Melsack dans leur célèbre ouvrage[1] reviennent sur ces pathologies dans plusieurs chapitres. Ils jettent les bases de la compréhension de ces pathologies d’enfermement et de leurs incidences potentielles sur la douleur.

Un peu plus tard, Dawson[2], approfondi le sujet de ce qu’il baptise « entrapment neuropathies » et il commence à lister les sites privilégiés où on peut rencontrer ce genre de dysfonctions.

L’apport de Robertson[3] quant à la dimension neurovégétative de ce genre d’enfermement me semble aussi essentiel puisque nous comprenons ainsi comment de modestes « entrapments » peuvent conduire à des dégénérescences trophiques localisées.

Nous ne connaissons que trop bien les épaules dites « idiopathiques » où nous ne comprenons pas bien pourquoi ces épaules en sont arrivées à un tel délabrement trophique… la réponse est le plus souvent à chercher au niveau de l’enfermement du nerf Axillaire[4].

Il ne serait à mon sens pas intéressant de dresser ici une liste, qui de toutes façons ne saurait être exhaustive, des structures nerveuses susceptibles de subir de telles dysfonctions.

J’ai été surpris toutefois qu’un confrère me reproche de raconter des sornettes, arguant qu’il travaille dans un service de neurochirurgie et qu’il n’avait jamais vu en 20 ans des « enfermements nerveux » !? Les neurochirurgiens n’interviennent ils pas sur les enfermements racinaires au niveau cervical ou lombaire ? Ne pratiquent-ils pas de neurolyses sur le Nerf Supra-scapulaire par exemple chez le volleyeur ? N’y a-t-il jamais de libération du Nerf Pudental dans le canal d’Alcock… ou ailleurs ? Nous pouvons aussi évoquer le canal carpien avec son Nerf Médian ou l’Ulnaire en regard de l’épitrochlée[5].

Les pathologies d’enfermement nerveuses sont donc très documentées depuis pas mal de temps.

Mais ce n’est pas fini. Il faut réserver une place de choix aux études initiées par Upton & Mc Comas[6], qui , à ma connaissance ont été les premiers à introduire la notion de « double crush syndrom ».

Cette dimension est particulièrement intéressante puisqu’il est ainsi démontré que la multiplication de « minuscules » enfermements tout au long du même tronc nerveux peut conduire en aval de ce nerf à des symptômes « majuscules ».

C’est pour nous autres thérapeutes manuels une piste de travail intéressante, désormais relativement bien codifié pour le nerf médian et ses 9 sites d’enfermement potentiel mais aussi pour bon nombre d’autre structures.

De très nombreuses équipes ont publié sur le sujet. Par exemple Allieu et Mackinnon[7], particulièrement pointus sur le membre supérieur, mais d’autres encore, venues étayer ces travaux dans différents secteurs.[8],[9],[10],[11]… 

Venons-en maintenant aux cervicales.

Chacun d’entre nous connait bien les enfermements de la racine C2. C’est le fameux Nerf d’Arnold, qui provoque des pseudo « migraines » en hémi casque.

Cette racine peut être classiquement « enfermée » au niveau du trou de conjugaison entre les vertèbres C1 et C2 mais aussi juste à la sortie entre les muscles Verniers particulièrement le Grand Droit postérieur de la tête et l’Oblique inférieur. Ce peut être aussi une « accroche » dans la boutonnière du ligament nucal.

Dans ce voisinage, il y a aussi les 4 derniers Nerfs Crâniens, dont les 3 premiers sortent par le foramen Jugulaire avec la veine du même nom. Ces rapports anatomiques avec la zone Occiput/Atlas/Axis sont parfaitement décrits déjà par Testu[12] en 1900 et depuis ces rapports anatomiques ont été confirmés par des auteurs modernes[13],[14] avec à l’appui une iconographie fabuleuse.

Le IX: Nerf Glossopharyngien qui est mixte, sensitif et moteur, toute à la fois Somatique et Viscéral (végétatif) de la zone oro-pharyngée.

Le X: Le fameux nerf Vague quant à lui exclusivement végétatif (sensitif et moteur). Il est Le nerf Parasympathique par excellence. Sont excitation provoque une augmentation du péristaltisme, une bradycardie, mais aussi une bronchoconstriction. Certains auteurs montrent même le rapport direct qu’il y a entre la libération d’acétylcholine qu’il induit au niveau de ses terminaisons dans le parenchyme pulmonaire et la proportion d’éosinophiles[15] (cellules sanguines de la lignée blanche impliquées dans le système immunitaire inné, notamment les réactions allergiques).

Il a en charge la trophicité du tube digestif du carrefour aéro-pharyngé jusqu’approximativement à l’angle colique gauche. Mais il a aussi « la main » sur la trophicité broncho pulmonaire[16].

Le XI: le nerf Accessoire. Après quelques controverses il semblerait que les anatomistes modernes[17] s’accordent sur le fait qu’il soit exclusivement somatique moteur et qu’il gouverne donc les Sterno-Cléido-Mastoïdien et le Trapèze supérieur.

Le XII: nerf Hypoglosse. C’est un nerf a priori exclusivement moteur (Somatique et végétatif) qui gouverne la langue[18]. Il partage juste une petite partie de ce territoire avec le Vague précité.

Les variations anatomiques sont nombreuses et Grays comme Testu, qui en leur temps avaient le loisir de disséquer à tour de bras (à l’instar de leur collègue Charpy , lui est passé à la postérité) nous ont régalé de pourcentages de cas un peu atypiques.

Certains auteurs ont plus récemment identifié une commande des SCM par le Nerf XII dans 2,5% des cas[19] !

A la lumière de ces connaissances anatomo-physiologiques qui certes sont perfectibles mais n’en demeurent pas moins consensuelles, il est logique de proposer des traitements manuels visant à « libérer » ces enfermements potentiels.

Nombre d’entre nous ont déjà pu constater qu’une inhibition des muscles Verniers suffisait parfois à soulager instantanément mais surtout de façon pérenne des névralgies d’Arnold…

Sur le même principe, on peut envisager de normaliser les mouvements de langue en « libérant » le Nerf Hypoglosse, de venir à bout d’un torticolis en « désenferment » un Nerf Accessoire, de soulager la trophicité et le spasme broncho pulmonaire en « soulageant » un nerf Vague ou encore permettre à une personne d’être moins sensible aux angines chroniques en « dégageant » un Nerf Glossopharyngien.

Peut-être que le vocabulaire choque certaines ou certains d’entre vous et j’en suis désolé. Mais de tout ce qui vient d’être dit, je voudrais juste retenir deux choses.

  • Toujours revenir aux connaissances modernes qui sont consensuelles…aujourd’hui… et essayer de comprendre pour améliorer nos pratiques.
  • Tenter d’alimenter de façon rationnelle et non dogmatique, un débat multidisciplinaire, confraternel et bienveillant pour le bonheur de nos patients mais aussi pour le nôtre.

J’ai appris à mes dépend en effet, que faire avancer nos pratiques semble difficile en 280 signes. Ce mode de communication débouche trop semble t-il, sur un pugilat verbal où chaque partie reste arcboutée sur sa position sans s’enrichir des regards « des autres ».

J’espère qu’à la lumière de ce rapide tour d’horizon sur les enfermements neuro-vasculaires, chacune et chacun aura bien compris que je ne suis ni un hurluberlu charlatan ni un polémiste politique. Et que chacun soit rassuré sur le fait que les formations proposées ici n’ont strictement rien d’ésotériques et respectent strictement la déontologie des masseurs kinésithérapeute 🙂

En toute humilité je répète ce qui est noté sur notre page d’accueil :

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Une envie de partages
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[1] Patrick David Wall, Ronald Melzack, et John J. Bonica, Textbook of pain (Edinburgh, Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord, 1984).

[2] David Michael Dawson, Mark Hallett, et Asa J. Wilbourn, Entrapment neuropathies (Philadelphia, Etats-Unis d’Amérique: Lippincott Raven, 1999).

[3] David Robertson, éd., Primer on the autonomic nervous system (Amsterdam, Pays-Bas, 2004).

[4] Christopher J. Burnett et Helen W. Karl, « Axillary Nerve Entrapment », in Peripheral Nerve Entrapments: Clinical Diagnosis and Management, éd. par Andrea M. Trescot (Cham: Springer International Publishing, 2016), 305‑14, https://doi.org/10.1007/978-3-319-27482-9_31.

[5] Gregory Bain et Margaret Woon Man Fok, « Endoscopic Ulnar Nerve Decompression and Transposition », in Surgical Techniques for Trauma and Sports Related Injuries of the Elbow, éd. par Gregory Bain, Denise Eygendaal, et Roger P. van Riet (Berlin, Heidelberg: Springer, 2020), 739‑44, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58931-1_100.

[6] AdrianR. M Upton et AlanJ Mccomas, « THE DOUBLE CRUSH IN NERVE-ENTRAPMENT SYNDROMES », The Lancet, Originally published as Volume 2, Issue 7825, 302, no 7825 (18 août 1973): 359‑62, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(73)93196-6.

[7] Yves Allieu et Susan E. Mackinnon, éd., Nerve compression syndromes of the upper limb (London, Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord: Marin Dunitz, 2002).

[8] Patrick M. Kane, Alan H. Daniels, et Edward Akelman, « Double Crush Syndrome », JAAOS – Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 23, no 9 (2015): 558‑62.

[9] Charles Philip Toussaint et al., « Double Crush Syndrome », SpringerLink, 2013, 101‑4, https://doi.org/10.1007/978-1-4471-4366-6_16.

[10] S. E. Mackinnon, « Double and Multiple “Crush” Syndromes. Double and Multiple Entrapment Neuropathies. », Hand Clinics 8, no 2 (mai 1992): 369‑90.

[11] V. Golovchinsky, « Double Crush Syndrome in Lower Extremities. », Electromyography and Clinical Neurophysiology 38, no 2 (mars 1998): 115‑20.

[12] Léo Testut, Traité d’anatomie humaine (Paris, France: Octave Doin, 1900).

[13] Pierre Auteur Kamina, Cyrille Martinet, et André Gouazé, Anatomie clinique. Tome 5, (Paris, France: Maloine, 2013, 2013).

[14] P. R. Chapman, Imaging Anatomy: Head and Neck E-Book (Elsevier Health Sciences, 2019), https://books.google.fr/books?id=1PWrDwAAQBAJ.

[15] David B. Jacoby, Richard M. Costello, et Allison D. Fryer, « Eosinophil recruitment to the airway nerves », Journal of Allergy and Clinical Immunology 107, no 2 (1 février 2001): 211‑18, https://doi.org/10.1067/mai.2001.112940.

[16] Pierre Gauthier-Lafaye, Julianna Salmon, et Élisabeth Fouché, Anesthésie loco-régionale et traitement de la douleur, éd. par Élisabeth Gaertner et André Muller (Issy-les-Moulineaux, France: Elsevier-Masson, DL 2009, 2009).

[17] Shaun Ryan et al., « Is the cranial accessory nerve really a portion of the accessory nerve? Anatomy of the cranial nerves in the jugular foramen », Anatomical Science International 82, no 1 (1 mars 2007): 1, https://doi.org/10.1111/j.1447-073X.2006.00154.x.

[18] Craig M. Johnson et Richard H. Wiggins, « Cranial Nerve XII: Hypoglossal », in Neuroimaging: Anatomy Meets Function, éd. par Nivedita Agarwal et John D. Port (Cham: Springer International Publishing, 2018), 219‑21, https://doi.org/10.1007/978-3-319-57427-1_23.

[19] Peter A. Brennan et al., « Sternocleidomastoid innervation from an aberrant nerve arising from the hypoglossal nerve: a prospective study of 160 neck dissections », Surgical and Radiologic Anatomy 39, no 2 (1 février 2017): 205‑9, https://doi.org/10.1007/s00276-016-1723-9.

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